申请单位全称
证照名称、号码
法定住所地
		法定代表人		代理人
姓  名
性  别
出生年月
工作单位、职务
身份证号码
联系电话
申请公证事项
提交的证明材料
公证书份数		公证书译文		公证接待人
公证员郑重告知：根据《公证法》的有关规定，当事人提供虚假证明材料，骗取公证书给他人造成损失的，依法承担民事责任；违反治安管理处罚的；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 申请人声明：申请人为申请公证事项所提供的证明材料均真实、有效。同时，申请人确认，如果由于申请人的原因提供了虚假证明材料和作出虚假陈述，导致公证处出具了错、假证，由此产生的法律责任（包括民事赔偿责任）均由申请人承担。   申请人（代理人）签字：              年    月    日